|
Dịch
tễ học
Trong các nguyên nhân, viêm
âm đạo do nấm men Candida (albican hay non-albican), trùng roi Trichomonas
vaginalis và tạp trùng (bacterial vaginosis) là nguyên nhân thường gặp nhất,
có thể đạt 90% các trường hợp viêm âm đạo.
Hàng năm, có khoảng 40-50%
phụ nữ trong tuổi sinh sản bị viêm âm đạo do tạp trùng, trung bình 75% phụ
nữ đã từng bị viêm âm đạo do nấm men trong đời (40-50% trong đó có bị tái
phát 2-3 lần).
Riêng nguyên nhân trùng roi
chiếm 10-25% các trường hợp viêm âm đạo. Hàng năm, có khoảng 180 triệu phụ
nữ trên thế giới có thể bị nhiễm trùng roi. Trùng roi còn được xem là một
tác nhân lây bệnh qua đường tình dục, là phương tiện lây truyền các bệnh
STD khác, cũng như gia tăng khả năng nhiễm HIV.(3,12)
Giải
phẫu – sinh lý
Âm đạo có cấu trúc là ống
cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa. Các tế
bào bề mặt của biểu mô có chứa nhiều glycogen. Lớp biểu mô chịu ảnh hưởng
tình trạng nội tiết sinh dục.
Đây là phần tiếp nối từ cổ
tử cung đến âm hộ, tạo sự thông suốt liên tục của đường sinh dục.
Không có cấu trúc tuyến thuộc
âm đạo, tuy nhiên có một số tuyến ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của âm đạo:
tuyến cổ tử cung ở đầu nguồn, tuyến Bartholin, tuyến Skene, tuyến mồ hôi ở
vùng âm hộ - cuối nguồn.
Dịch tiết âm đạo bao gồm: dịch
tiết từ lòng tử cung, cổ tử cung và các tuyến vùng âm hộ, các tế bào bề mặt
bị bong tróc của biểu mô âm đạo, phần dịch thẩm thấu từ các lớp phía dưới
biểu mô lát niêm mạc âm đạo. Thành phần của dịch tiết âm đạo phụ thuộc nhiều
vào tình trạng nội tiết sinh dục.
Môi trường âm đạo không phải
là môi trường vô trùng, trái lại, trung bình có khoảng 6 loại vi trùng khác
nhau, với đa số là vi trùng kỵ khí, trong đó đáng kể là nhóm Lactobacili.
Trong quá trình chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này sử dụng glycogen của lớp tế
bào bề mặt âm đạo tạo thành acid lactic và tạo nên môi trường acid cho âm đạo.
Đồng thời, chủng vi trùng
này còn tạo ra H2O2, là một tác nhân diệt trùng và làm tăng độ acid của âm
đạo. Các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bình và không
gây tác hại cho âm đạo. Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị phá vỡ,
viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.
Độ pH trung bình của âm đạo
phụ thuộc vào tuổi và tình trạng nội tiết sinh dục. Nếu ở trẻ chưa hành
kinh, pH âm đạo là 7, thì ở phụ nữ trong tuổi sinh sản pH dao động 4-5, phụ
nữ mãn kinh sẽ có pH âm đạo 6-7 (14). Độ pH âm đạo tạo điều kiện thuận lợi
cho sự cân bằng vi trùng thường trú âm đạo. Sự thay đổi vi trùng thường
trú, đặc biệt là Lactobacili và sự thay đổi pH âm đạo là nguyên nhân
hay điều kiện thuận lợi cho tình trạng viêm nhiễm âm đạo.
Biến động chủng vi trùng
thường trú, đặc biệt là nhóm lactobacili có ảnh hưởng đáng kể đến pH âm đạo
và tình trạng viêm nhiễm âm đạo. Một thí nghiệm khảo sát biến động của vi
trùng thường trú âm đạo khảo sát sau khi dùng povidine thụt rửa âm đạo cho
kết quả như sau:
Chủng vi trùng
Sau 10
phút
Tiếp sau đó
Lactobacili
giảm 100 lần
không trở lại bình thường sau 24giờ
G.vaginalis
giảm 100 lần
gia tăng sau 4 giờ
E.coli
tăng 1000 lần sau 24 giờ
Hay nói cách khác,
Lacobacili sụt giảm là điều kiện phát triển tốt cho các vi trùng có hại cho
vùng âm đạo.
Khảo sát sự thay đổi của vi
trùng thường trú theo độ tuổi (13)
|
Nhóm vi trùng quan
sát được
|
Tỷ lệ phần trăm phụ nữ với nhóm vi trùng
phân lập được
|
|
|
Chưa dậy thì
n=19
|
Tuổi sinh sản
n=132
|
Sau mãn kinh
n= 73
|
|
Lactobacili
|
11
|
92
|
49
|
|
Garderella
vaginalis
|
0
|
58
|
27
|
|
Coryneforms
|
42
|
78
|
58
|
|
Nấm men
|
0
|
26
|
1
|
|
Coliforms
|
32
|
16
|
41
|
|
Anaerobic gr
negative rods
|
89
|
90
|
89
|
|
Prevotella bivia
|
11
|
61
|
33
|
|
Fusobacterium
|
26
|
12
|
7
|
|
Peptrostreptococcus
|
89
|
92
|
88
|
|
Staphylococci
|
68
|
86
|
59
|
|
Viridans
streptococci
|
42
|
59
|
74
|
|
Streptococcus B
|
0
|
16
|
23
|
|
Enterococcus
|
32
|
33
|
38
|
|
Mycoplasma hominis
|
0
|
23
|
0
|
|
Ureaplasma
urealyticum
|
20
|
82
|
13
|
|
Actinomyces
|
32
|
8
|
15
|
Nguyên nhân gây viêm
âm đạo
Viêm âm đạo xảy ra khi vi
trùng thường trú âm đạo bị biến đổi do tác nhân bên ngoài đưa vào (nhiễm vi
sinh từ ngoài) hay do thay đổi môi trường âm đạo tạo điều kiện thuận lợi
cho tác nhân gây bệnh hoạt động.
Có nhiều nguyên nhân gây
viêm âm đạo: vi sinh, ký sinh trùng, dị vật hay rối loạn cân bằng nội tiết
sinh dục. Viêm do tác nhân vi sinh bao gồm nấm men Candida (albican hay
non-albican), nguyên sinh động vật Trichomonas vaginalis và tạp trùng
(Bacterial vginosis) là nguyên nhân thường gặp nhất.
Chlamydia vaginitis cũng là
nguyên nhân có thể gây viêm âm đạo. Bệnh quan trọng ở chỗ đa số bệnh nhân
không có triệu chứng hay triệu chứng có thể bị bỏ qua (huyết trắng nhiều
nhưng không thường xuyên, có thể rong huyết ít, đặc biệt sau giao hợp và
đau vùng hạ vị). Nhóm nguy cơ là những người có nhiều bạn tình. Bệnh có thể
tiến tới viêm nhiễm sinh dục trên và đưa đến viêm dính vùng chậu gây ra
tình trạng đau vùng chậu mãn tính và tắc vòi trứng
Viêm âm đạo cũng có thể do
các nhóm tác nhân gây bệnh lây qua đường tình dục như HSV, HPV, lậu, giang
mai… Thường nhóm này sẽ gây những sang thương đặc hiệu trên vùng sinh dục,
triệu chứng viêm âm đạo có thể điển hình hay không điển hình.
Có một số tình trạng đặc biệt
là điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo xảy ra:
- Sử dụng thuốc kháng sinh
lâu dài
- Tiểu đường không kiểm
soát được
- Suy giảm miễn dịch, rối
loạn miễn dịch
- Thụt rửa âm đạo hay thuốc
đặt âm đạo lâu dài
- Sử dụng nội tiết (thuốc
ngừa thai, bệnh lý tuyến giáp, corticoids)
- Thai kỳ
- Dụng cụ tránh thai
Triệu chứng
Lâm sàng
- Dịch
tiết âm đạo: không còn là dịch tiết sinh lý (trong, nhày, không mùi, không
gây khó chịu)
- Kích ứng âm đạo (ngứa, cảm
giác nóng rát)
- Đau khi giao hợp
- Đau khi đi tiểu
)±-
Xuất huyết âm đạo nhẹ (
- Có thể kèm triệu chứng của
tình trạng nhiễm trùng tiểu dưới
Cận lâm sàng
- Soi tươi huyết trắng: huyết
trắng được hòa tan trong dung dịch nước muối đẳng trương và soi tươi trên
lam kính để khảo sát tế bào bề mặt âm đạo, bạch cầu, vi khuẩn (hình dạng và
số lượng).
- Tế bào clue cell: là các
tế bào bề mặt niêm mạc âm đạo bị bám đầy bởi các vi khuẩn (hình ảnh tế bào
có bờ viền bị xóa nhòa bởi các vi khuẩn, khác với hình ảnh tế bào bị dơ).
- Test amin (whiff test):
dung dịch huyết trắng bốc mùi cá chết sau khi nhỏ KOH 10% vào.
- Nuôi cấy mẫu huyết trắng
để phân lập và định danh nhóm vi trùng: đắt tiền và đòi hỏi thời gian,
không phổ thông trong điều trị viêm nhiễm âm đạo thông thường, tuy có độ
chính xác cao.
Do các triệu chứng cơ năng
và thực thể thường không đặc hiệu cho từng nguyên nhân, nếu thiếu điều kiện
xét nghiệm, việc định nguyên nhân có thể khó khăn. Ngoài ra, khoảng 1/3 trường
hợp viêm âm đạo hoàn toàn không có triệu chứng, thường được phát hiện qua
việc khám kiểm tra định kỳ và xét nghiệm cận lâm sàng.
Xếp loại viêm
âm đạo
Viêm âm đạo theo tác
nhân
- Không do vi sinh: do dị vật đường sinh dục,
do phản ứng dị ứng, do tiếp xúc băng vệ sinh hay quần áo, hoặc các hóa chất
(chất tẩy rửa, xà bông, khử mùi, dầu thơm).
- Do vi sinh: do nấm (Candida albican hay
non-albican), nguyên sinh động vật (Trichomonas vaginalis), tạp trùng
(baterial vaginosis), virus (HPV, HSV), do các vi khuẩn hay virus các bệnh
lây truyền qua đường tình dục. Candida, Trichomonas và tạp trùng là 3
nguyên nhân thường gặp nhất.
Viêm âm đạo theo độ
tuổi
Tuổi chưa dậy thì:
có thể do nhiễm trùng vi sinh, cũng có khi do dị vật hay nhiễm giun sán từ
đường tiêu hóa. Nguyên nhân lạm dụng tình dục cũng nên được nhớ đến. Cũng
nên xem xét đến các nguyên nhân ác tính.
Triệu chứng lâm sàng ở nhóm
tuổi này cũng tương tự như ở độ tuổi sinh sản.
Tuổi sinh sản: đa số do các tác nhân vi
sinh, đặc biệt là STDs.
Tuổi mãn kinh: Đa số do tình trạng thiểu
dưỡng của niêm mạc âm đạo. Khi mãn kinh, do sự sụt giảm estrogen, lớp tế
bào bề mặt âm đạo sẽ không phát triển đầy đủ, cũng như không đủ lớp
glycogen bề mặt dẫn đến thiếu hụt nhóm khuẩn Lactobacili. Niêm mạc âm đạo
trở nên yếu ớt trong một môi trường âm đạo không đủ độ acid như thông thường
sẽ là điều kiện thuận lợi cho viêm nhiễm âm đạo phát triển.
Hậu quả của viêm âm
đạo
Tái phát: khi tình trạng viêm âm đạo
lập lại hơn 4 lần trong một năm. Cần xem rõ đây là bệnh cũ tái phát hay là
tái nhiễm; có nghĩa là sẽ tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi sinh bệnh
hay là đặt vấn đề điều trị người bạn tình, sử dụng các biện pháp hàng rào
nhằm chống các bệnh lây qua đường tình dục.
Di chứng: khi viêm âm đạo lây lan đến
lớp tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung, có khả năng sẽ lây lan đến lớp niêm mạc
tử cung và vòi trứng, có khả năng gây viêm nhiễm vùng chậu và tắc vòi trứng
gây vô sinh.
Chẩn đoán – điều trị
viêm âm đạo
Nguyên tắc điều trị
- Loại trừ các bệnh lý cũng
như nguy cơ STDs nhằm có biện pháp điều trị hữu hiệu, tránh lây lan và di
chứng đến khả năng sinh sản.
- Khảo sát kết hợp niệu -
sinh dục để có chẩn đoán đầy đủ và chính xác, đồng thời điều trị toàn diện
và hiệu quả.
- Lưu ý tìm tình trạng viêm
nhiễm sinh dục trên (tình trạng viêm cổ tử cung, đau hạ vị, đau phần phụ).
Sử dụng thuốc: tùy
theo nguyên nhân
Metronidazole hay
clindamycin, tại chỗ hay đường uống là chọn lựa cho viêm âm đạo do tạp
trùng (Clindamycin có ảnh hưởng đến Lactobacili trong khi metronidazole
không có). Đối với trichomonas, liều dài hạn hay ngắn hạn của metronidazole
đều có hiệu quả tương đương (RR 1,12 CI95% 0,58-2,16) (12).
Với nguyên nhân nấm men,
nhóm azole tỏ ra có hiệu quả hơn nhóm nystatin, đường tại chỗ thường được sử
dụng hơn. Các nhóm STDs khác tùy theo nguyên nhân sẽ có điều trị đặc hiệu.
Trong thai kỳ, không khuyến cáo sử dụng nhóm azoles đường uống; nhóm
Metronidazole tuy chưa có bằng chứng gây quái thai, vẫn khuyên nên sử dụng
sau 20 tuần thai, có thể uống hay đặt âm đạo.
Vấn đề kháng thuốc
Tình trạng thuốc đặt âm đạo
được xem như thuốc OTC, cho phép mua và sử dụng dễ dàng đã tạo thuận lợi
cho bệnh nhân trong điều trị. Tuy nhiên, tình trạng này cũng đưa đến tình
trạng kháng thuốc, đặc biệt đối với nhóm nấm men gây bệnh. Mặt khác, cách
thức điều trị ngắn hạn (một liều duy nhất hay liều ngắn ngày) cũng góp phần
gia tăng nhóm kháng thuốc nếu điều trị không đúng nguyên nhân hay không đầy
đủ. Điều trị với liều ngắn hạn không được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp
viêm âm đạo do nấm có biến chứng.
Điều trị viêm đạo do
thiểu dưỡng ở người mãn kinh: bổ
sung estrogen bằng đường toàn thân hay tại chỗ có hiệu quả đáng kể. Nếu như
đường tại chỗ giúp giảm triệu chứng nhanh chóng thì đường toàn thân sau đó
sẽ ngăn ngừa tái phát. Trong trường hợp chống chỉ định đường toàn thân, có
thể sử dụng lâu dài estrogen tại chỗ.
Vai trò Lactobacili
trong điều trị viêm âm đạo: rõ ràng khi lactobacili sụt
giảm, tình trạng viêm âm đạo sẽ dễ xảy ra; cũng như khi có viêm âm đạo, thường
sẽ có thay đổi lactobacili bất kể nguyên nhân gây viêm âm đạo. Khuynh hướng
điều trị viêm âm đạo thường cố gắng tạo môi trường thuận lợi cho
lactobacili phát triển.
Kết luận
Viêm âm đạo là bệnh gặp thường
gặp trong thực hành phụ khoa. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hầu
như được các bác sĩ phụ khoa nắm rất rõ. Với trang bị thông thường của một
phòng khám, việc chẩn đoán những nhóm nguyên nhân chính gây viêm âm đạo
không có gì là khó khăn.
Bệnh nhân viêm âm đạo đến với
chúng ta không chỉ có lo ngại về bệnh trạng hiện tại mà còn có mối quan tâm
về ảnh hưởng lâu dài của bệnh, cũng như khả năng bệnh lập lại nhiều lần
trong cuộc đời. Công việc của chúng ta không chỉ là điều trị những triệu chứng
hiện tại, mà còn là tìm và điều trị những nguyên nhân thuận lợi gây tái
phát và tái nhiễm, dự phòng những khả năng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe
sinh sản của phụ nữ.
Đây là vấn đề thường ngày,
dễ biết, dễ trị, nhưng có thể có ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản nếu chúng
ta bỏ sót một số yếu tố quan trọng trong thực hành.
(Theo
Medinet.hochiminhcity.gov.vn)
|
0 nhận xét